Começam a vigorar as novas regras de atendimento prestado por operadoras
de planos de saúde nas solicitações de procedimentos e serviços de
cobertura assistencial. As medidas, definidas pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS) por meio da Resolução Normativa 395, foram
anunciadas em janeiro deste ano. A multa em casos de descumprimento das
normas varia de R$ 30 mil a R$ 250 mil.
Uma das principais
mudanças é a implantação, por parte das operadoras, de uma unidade de
atendimento presencial, em horário comercial, durante todos os dias
úteis nas capitais ou regiões de maior atuação dos planos. Ficam isentas
as operadoras de pequeno porte, as exclusivamente odontológicas, as
filantrópicas e as autogestões.
As
empresas de grande porte também terão que oferecer atendimento
telefônico 24 horas nos sete dias da semana. As de médio e pequeno
porte, as exclusivamente odontológicas e as filantrópicas deverão ter
canal telefônico para atendimento em horário comercial durante dias
úteis.
Além disso, as operadoras, quando demandadas,
deverão prestar imediatamente informações e orientações sobre o
procedimento ou serviço assistencial solicitado pelo beneficiário,
esclarecendo se há cobertura prevista no rol da ANS ou no contrato.
A
resolução exige ainda que, sempre que houver solicitação de
procedimento ou serviço, independentemente do canal pelo qual seja
feita, deverá ser fornecido número de protocolo no início do atendimento
ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva
cobertura assistencial. Nos casos em que não for possível fornecer
resposta imediata à solicitação, as operadoras terão prazo de até cinco
dias úteis para responder diretamente aos beneficiários. Se a resposta
apresentada negar a realização de procedimentos ou serviços, devem ser
informados detalhadamente o motivo e o dispositivo legal que o
justifique as solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de
atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para resposta das
operadoras é de até dez dias úteis. Para procedimentos de urgência e
emergência, a resposta deve ser imediata.
O consumidor
também poderá pedir o envio das informações por escrito em até 24 horas e
requerer a reanálise da solicitação, que será avaliada pela ouvidoria
da empresa. “Se a empresa dificultar ou tentar impedir essa reanálise,
será configurada infração por não observância às regras sobre
atendimento aos beneficiários nas solicitações de cobertura
assistencial”, informou a ANS.
Arquivamento
O
texto prevê ainda que as operadoras arquivem, por 90 dias, e
disponibilizem, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento
ao beneficiário. O beneficiário poderá requerer que as informações
prestadas sejam encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no
prazo máximo de 24 horas. Caso solicitem, também poderão ter acesso aos
registros de seus atendimentos em até 72 horas a contar da realização do
pedido.
“Em caso de descumprimento das regras previstas na
resolução normativa, a operadora está sujeita a multa de R$ 30 mil.
Caso a infração venha a se configurar em negativa de cobertura, a
operadora também estará sujeita a multa de R$ 80 mil. O valor da multa
para negativa de cobertura de urgência e emergência é de R$ 250 mil”,
informou a ANS.
Operadoras
A Federação
Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade representante de
empresas de planos de saúde, informou, logo após o anúncio das novas
regras, que suas associadas defendem o cumprimento integral da nova
regulamentação e que ainda irá avaliar os impactos que elas trarão.
Em
nota publicada em janeiro deste ano, a FenaSaúde afirmou que “o setor
de saúde suplementar vem ampliando seus esforços para aumentar a
qualidade na prestação de serviços”.
